Форма № 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)	Код	3.01.	

1.	Закрытое акционерное общество «Астра», г. Хабаровск , ул. Академика Павлова,	ИНН	
	(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	ОКВЭД	
ИНН 7702.., дом 14, корпус 3, рег. № страховщика 4502, ОКВЭД 14,		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;	Код 3.04.	
Телефон 4212 -56-98-77, факс 4212-56-98-78, эл.почта 9556565@ml.ru		
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)		

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.  10 июня 2022 г. в 14 часов 15 минут на территории склада готовой продукции трикотажной фабрики по адресу: г. Хабаровск, ул. Академика Павлова, дом 14, корпус 10
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места
Во время выгрузки рулонов с хлопком вручную с борта автофургона Ешефт-55, государственный номер 4545.  Грузчик  Пешков Сергей Павлович и водитель Фомин Алексей Андреевич получили термические ожоги III - IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела из-за взрыва расширительного бака автофургона.
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.  2 (двое)

(число пострадавших, в том числе погибших)
4.	Пешков Сергей Павлович, 56 лет, рабочий, грузчик склада готовой продукции, 	Код 3.12	
	(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),	Код 3.14.	
Фомин Алексей Андреевич, 42 года, рабочий, водитель склада готовой продукции		
профессия (должность), дата рождения или возраст –		

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.  
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.  Тян Лариса Валерьевна, специалист по охране труда ЗАО «Астра» 11 июня 2022 г. в 17.00
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)